Medicina Laboral · Declaración Jurada

Declaración Jurada — Examen Periódico

Complete el formulario con información verdadera y completa. Los campos marcados con * son obligatorios.

1

Datos Personales

2

Datos Laborales Actuales

3

Datos de Contacto

4

Hábitos

Tabaco

Alcohol

Medicación habitual

Actividad física

5

Antecedentes Familiares

Marque las patologías presentes en familiares directos (padres, hermanos, abuelos):

6

Antecedentes Médicos Personales

Marque las patologías que usted ha padecido o padece actualmente:

7

Cirugías y Hospitalizaciones

¿Ha sido operado/a?

¿Ha sido hospitalizado/a?

8

Alergias

¿Tiene alergias conocidas?

9

Estado Actual de Salud

¿Hubo cambios en su estado de salud desde el último examen periódico?

¿Actualmente toma alguna medicación?

¿Tiene alguna dolencia o malestar actual?

10

Declaración Final

Declaración Jurada:Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente formulario son verdaderos y completos, haciéndome responsable por la información suministrada. Autorizo a Consultora Integral de Salud a utilizar estos datos con fines exclusivamente médicos y laborales.