Medicina Laboral · Declaración Jurada

Declaración Jurada — Examen Preocupacional

Complete el formulario con información verdadera y completa. Los campos marcados con * son obligatorios.

1

Datos Generales

2

Datos Personales

3

Datos de Contacto

4

Historial con Consultora CIS

¿Ha realizado exámenes con CIS anteriormente?

5

Historia Laboral Previa

¿Ha trabajado anteriormente?

¿Abandonó algún empleo por razones de salud?

¿Ha sufrido accidentes laborales?

¿Ha padecido enfermedades profesionales?

¿Ha recibido indemnizaciones por accidente o enfermedad laboral?

6

Hábitos

Tabaco

Alcohol

Medicación habitual

Actividad física

7

Antecedentes Familiares

Marque las patologías presentes en familiares directos (padres, hermanos, abuelos):

8

Antecedentes Médicos Personales

Marque las patologías que usted ha padecido o padece actualmente:

9

Cirugías y Hospitalizaciones

¿Ha sido operado/a?

¿Ha sido hospitalizado/a?

10

Alergias

¿Tiene alergias conocidas?

11

Estado Actual de Salud

¿Actualmente toma alguna medicación?

¿Tiene alguna dolencia o malestar actual?

¿Ha realizado exámenes médicos laborales anteriormente?

12

Declaración Final

Declaración Jurada:Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente formulario son verdaderos y completos, haciéndome responsable por la información suministrada. Autorizo a Consultora Integral de Salud a utilizar estos datos con fines exclusivamente médicos y laborales.